Согласие на обработку персональных данных

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

г. Минск                                                                                           «          »                       20        г.

Я,_____________________________________________________________ (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется), дата рождения пациента или лиц, указанных в ч. 2 ст. 18 Закона Республики Беларусь от 18.06.1993 N 2435-XII «О здравоохранении»),

документ, удостоверяющий личность: __________________________________

серия _______ номер ___________ кем выдан ____________________________

дата выдачи ___ _________ _____ г.,

идентификационный номер ________________

проживающий по адресу: _____________________________________________

контактный номер телефона:                                                                                

В целях оказания мне консультации и платной медицинской помощи

«даю согласие «, «отказываюсь «, «отзываю согласие » (нужное подчеркнуть)

на внесение(я) и обработку(и), а также на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных, указанных в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемых частному унитарному предприятию по оказанию услуг «АлдисДентСервис» (УНП 190576363), юридический адрес: 220006, Республика Беларусь г. Минск ул. Филимонова, 35-84 (далее — Исполнитель), в том числе по телефону (далее — Персональные данные) и информации, составляющей врачебную тайну, при формировании электронной медицинской карты пациента (далее – Субъекта), информационных систем, информационных ресурсов, баз (банков) данных, реестров (регистров) в здравоохранении, с правом рассылки по средствам мессенджеров (Viber, Теiegram, WhatsApp).

Подписывая настоящий документ, я выражает свое добровольное согласие:

1. На то, что я полностью ознакомлен (а) с договором публичной оферты, который размещен на сайте https://aldisdent.by/, а также в распечатанном виде у администраторов стоматологического центра (по запросу пациента).

2. На внесение моих Персональных данных и иной моей информации, в том числе составляющей врачебную тайну, в информационные системы Исполнителя, мою медицинскую карту, доступ к которой предоставлен уполномоченным работникам Исполнителя, которым такие Персональные данные необходимы для выполнения их должностных обязанностей.

3. На раскрытие и передачу моих Персональных данных и иной моей информации, составляющей врачебную тайну, третьим лицам, с которыми у Исполнителя заключены договоры на оказание услуг (выполнение работ) и имеющими право на оказание данного вида услуг (выполнение работ) в случае, если это необходимо для надлежащего оказания услуг такими третьими лицами Исполнителю и (или) мне (без моего уведомление о каждом случае такой (-ого) передачи (раскрытия).

4. На раскрытие и передачу моих Персональных данных и иной моей информации, составляющей врачебную тайну, иным третьим лицам в случаях, предусмотренных законодательством Республики Беларусь.

5. На ведение аудио и видеонаблюдения (видеосъемки) на территории помещений Исполнителя.

Записи систем аудио и видеонаблюдения (видеосъемки), установленные в помещениях Исполнителя, обрабатываются с целью обеспечения личной безопасности Субъекта персональных данных и обеспечения сохранности имущества Исполнителя и субъекта персональных данных.

6. На установление со мной обратной связи (в том числе посредством направления мне сервисных сообщений, связанных с исполнением Исполнителем и/или привлеченными Исполнителем третьими лицами своих обязательств передо мной).

Сервисными сообщениями являются направляемые на адрес электронной почты, а также посредством смс сообщений и/или иным образом на номер телефона, указанные Субъектом в настоящем бланке и/или дополнительно сообщаемые Исполнителю, сообщения по вопросам оказания платных медицинских услуг, а также сообщения, содержащие материалы рекламного и/или информационного характера в отношении оказываемых Исполнителем услуг.

Я гарантирую, что настоящее согласие дано мною свободно, своей волей и в своих интересах, что все предоставленные мной в настоящем бланке и/или дополнительно сообщенные Исполнителю Персональные данные принадлежат лично мне, подтверждаю правильность сообщенных мною данных и соглашаюсь с тем, что я самостоятельно несу риск любых негативных последствий при сообщении недостоверных (неточных) сведений.

Исполнитель вправе уничтожить любую информацию, предоставленную мною по истечению 3 (трех) лет с момента получения такой информации.

Мне разъяснены права, связанные с обработкой моих персональных данных, механизм реализации таких прав, а также последствия дачи мною согласия или отказа в даче такого согласия. Обработка моих персональных данных может осуществляться как автоматизированным, так и неавтоматизированным способом.

Данное согласие предоставлено до момента отзыва согласия в письменной форме.

Текст настоящего согласия мною прочитан и своей подписью я подтверждаю, что согласен (-на) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены и понятны.

Дата заполнения                                                       

(подпись)            (инициалы, фамилия Субъекта, или Представителя Субъекта)

(подпись)             (инициалы, фамилия работника стоматологического центра ЧУП «АддисДентСервис»)