Ода Феррул. Когда не стоит спасать родные зубы?

Выход на эту непростую тему произошел после разговора с Вячеславом Битно о том, что хороший врач-эндодонт может сохранить зуб в ситуациях, когда большинство врачей порекомендуют удаление. Но в процессе общения прозвучала так же и фраза: «Иногда ко мне приходят люди с качественно проведенной эндодонтией, а я их огорчаю – зуб лучше удалить и поставить имплантат».

Реплика стоила того, чтобы рассмотреть этот вопрос подробнее: деньги нужно тратить эффективно, да и мучиться зря не хотелось бы! Поэтому – продолжаем разговор на тему сохранения сильно поврежденных зубов: когда нужно бороться за сохранение, а когда – бесполезно.

Вячеслав Леонидович, прошу пояснить свой комментарий. Было приведено столько агрументов в пользу тезиса, что за сохранение зубов нужно бороться до конца, а оказывается, что все это может быть зря?

В моей позиции нет никаких противоречий – качественная эндодонтия помогает сохранять зубы, и это правильно. Я же говорю о том, что после эндодонтического лечения нужна грамотная реставрация, иначе усилия эндодонта будут потрачены зря.

Когда потеряна значительная часть коронки зуба, оставшегося объема твердых тканей родного зуба (феррул) может не хватить, чтобы при жевании равномерно распределить нагрузку на корень, и он просто разрушится от перегрузки.

Объясню понятнее (даже картинки нарисую).

В здоровом зубе зубная эмаль принимает на себя нагрузку и равномерно распределяет ее на корень.

Но вот зуб заболел, кариес «съел» часть дентина, может, зуб еще и скололся, инфекция добралась до пульпы – пришлось идти к эндодонтисту пломбировать каналы. Далее, при небольшом объеме потери дентина терапевт делает реставрацию пломбировочным материалом или, если большая часть зуба потеряна, отправляет пациента к ортопеду для изготовления коронки.

Как чаще всего развиваются дальнейшие события?

Обычный ортопед смотрит: сюда же можно поставить металлическую вкладку, на нее коронку. Решил – сделал, и спровоцировал следующий сценарий: человек при жевании нажимает на эту вкладку, которая ведет нагрузку в корень, и корень ломается. Почему? Потому что нагрузка должна равномерно распределяться на корень, а не в корень. В здоровом зубе такую равномерную нагрузку обеспечивает эмаль. Вкладка же заводит нагрузку прямо в центр корня, который функционально не приспособлен выдерживать такое.

А если зуб восстановлен не металлическим штифтом, а отреставрирован пломбировочным материалом?

Пломба не заменяет эмаль зуба. Она, как и штифт, концентрированно давит внутрь корня, а также изнутри на стенки зуба, что приводит к сколам и еще большему сокращению эмали.

Природа предусмотрела резервы здоровья. Зуб может жить без нерва, как бы без сердца, с запломбированными каналами, но при этом нагрузки, направленной изнутри зуба, он не выдерживает.

И что, ничего уже нельзя сделать для сохранения родных корней, чтобы на них еще и жевать можно было?

Что бы ответить на этот вопрос, вернемся к началу разговора. Нужно ли бороться за сохранение родных зубов? Безусловно, нужно. При каких обстоятельствах сохранение возможно? Основных условия два:

• Отсутствие инфекции в корневых каналах (то есть качественная эндодонтия).
• Наличие феррул.

Что такое феррул, даже некоторые врачи не знают. Феррул – это часть зуба, на которую можно совершить внешнюю нагрузку, и через которую нагрузка распределяется на корень. Искусственная коронка должна правильно лечь на зуб и распределить нагрузку на корень, а для этого нужно грамотно воспользоваться остаточным феррул. При отсутствии понимания этого момента врач, обрабатывая зубы под коронки, может еще больше сократить феррул.

Феррул – это как «формула счастья», формула хорошего прогноза. Чем больше ферул, тем лучше результат лечения. Отсюда вывод: если доктор хочет сделать уступ, его надо сделать таким, чтобы по максимуму сохранить ферул.

А там, где нельзя пилить, надо использовать технологию «вертипреп» — когда зуб обрабатывается под коронку без уступа, сохраняя максимально этот самый феррул.

А если этого феррул безнадежно мало – значит, удаление и имплантация?

Есть два пути, с помощью которых можно добавить ферул. Первый – ортодонтический: мы чуть-чуть вытягиваем зуб из кости, подымая его сверху. Корня становится меньше, но зато появляется феррул, на который можно поставить коронку и распределить нагрузку. Второй путь – хирургический: можно обрезать часть кости вокруг зуба и сделать коронку ниже.

Но это кажется еще более мучительным, а успех – «фифти-фифти».

Да, и поэтому очень важна правильная оценка ситуации и перспектив. Но хочу подчеркнуть: во многих случаях таких радикальных мер не требуется, если правильно использовать то, что осталось.

А как доктор определяет «достаточно-не достаточно» — «на глазок»?

Правильный вопрос! И очень сложный. Какой высоты ферул должен быть: миллиметр, два, три? Сколько высоты зуба нужно, чтобы сверху на него поставить правильную, распределяющую нагрузку коронку?

Вот тут мы опять выходим на тему прикуса, о котором уже много говорили и, поверь, поговорили лишь поверхностно. От чего зависит нагрузка, которую пациент будет создавать на зуб, и как ее измерить? Снова надо говорить о прикусе, «но это уже совсем другая история».

Продолжение следует…